肿瘤患者肠内营养耐受不良专家共识

摘 要

肠内营养过程中出现的一系列并发症被称作肠内营养耐受不良，其主要症状包括腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、胃残留量增加和肠鸣音消失等。肠道对于肠内营养的耐受度一定程度上反映了胃肠道功能状态和疾病严重状态，与不良临床结局相关。目前肠内营养耐受不良没有公认的统一标准，一般需要综合肠鸣音和胃残留量进行判断。肠内营养实施的时机、给药途径、输注方式均有可能对胃肠道产生影响。本文基于现有研究和证据，结合临床经验，就肿瘤患者肠内营养耐受不良的治疗方法、时机、手段等作总结和推荐。

关键词：肿瘤；肠内营养；营养治疗

正 文

1 背景

肠内营养耐受不良（enteral nutrition intolerance），或称喂养耐受不良（feeding intolerance，FI），是指肠内营养过程中发生的一系列相关症状体征，如腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹泻、胃残留量增加和肠鸣音消失等，是肠内营养的常见并发症。肠内营养耐受不良体现了消化道功能状态，是疾病严重程度的反映，与不良的临床结局相关^[1]，其发生率受到评估方法和判定指标的制约。一项meta分析显示，其发生率在住院患者中为2%~75%，平均为38.2%^[1]。国内学者报道的63例经空肠肠内营养发生耐受不良的比例为28%^[2]。

肠内营养耐受不良是多种因素共同作用的结果^[3]。已经确定的影响因素包括年龄（≥60岁）^[4]、机体疾病状态、肠黏膜结构和功能、应用特殊药物、营养配方、输注途径及方式和护理流程；有争议的影响因素则有低蛋白血症、高血糖（大于10mmol/L或11.1mmol/L）^[5-6]以及腹压。

2 证据

2.1 肠内营养耐受不良的诊断

目前尚缺乏肠内营养耐受不良的共识性诊断标准。有的学者将出现如下情况中的一种确定为肠内营养耐受不良：①肠内营养在48h内停止4次，其原因为呕吐、胃残留量大于给予量或大于250ml、气管插管或切开处有营养液或胃内容物；②48h内胃残留量（gastric retention volume，GRV）大于2000ml^[7]。

近年来，还有学者提出当出现如下表现时，考虑为肠内营养耐受不良：①发生胃肠道耐受不良的症状（包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻和胃潴留等）；②经过72h肠内营养尝试，不能达到目标能量供给；③因临床原因需停用肠内营养^[8]。

此外还有学者在进行诊断标准对比的综述性文章中提出，在诊断中，症状是最主要的参考标准，症状越多，其与不良结局相关性越强。这些有统计学意义的症状包括：腹胀、肠鸣音消失、腹泻以及24h GRV量大于500ml^[9]。在临床应用时，应当明确区分这些症状是肠内营养引起，还是由于疾病或治疗（如化疗）引起。

2.1.1 肠鸣音

肠鸣音可以作为诊断和监测消化道功能的体征指标，对于判断麻痹性肠梗阻有意义，但作为肠内营养耐受不良的诊断指标仍然存在争论，其原因主要是考虑到肠鸣音变异较大^[10]，与听诊时患者的喂养状态（空腹或喂养）、机体疾病状态（手术后）及听诊医生的技能都相关^[11]。

2.1.2 胃残留量

GRV增加是肠内营养耐受不良的表现之一。在重症患者中GRV与吸入性肺炎相关，可以导致不良临床结局。有调查显示，97%的护士会选择测定GRV来诊断肠内营养耐受不良^[12]。因此对重症患者及需要长期肠内营养患者，建议定期测定GRV。

有如下情况时，可以考虑为肠内营养耐受不良：连续肠内营养6h后，GRV>250ml；连续2次测定GRV介于150~500ml；一次随机测定GRV>500ml；幽门后肠内营养患者GRV>300ml/d，或每6小时回抽GRV>250ml^[13]。

目前对如何将GRV应用于肠内营养耐受不良评估也存在争论，主要是临界值尚未统一。Metheny NA等^[12]的研究发现，多数护士在GRV为200ml或250ml时停止肠内营养；有25%的护士会在GRV为150ml或更少的情况下停止肠内营养；12.6%的护士会将这个指标增大到500ml。有研究显示高截止点（350~500ml）与低截止点（50~150ml）组之间，并发症发生率差异无统计学意义^[14]。一项纳入5个随机对照试验（randomised controlled trail，RCT）研究的系统综述指出，在重症患者无论是否测定GRV，肺炎、误吸的发生率差异无统计学意义^[15]。因此，明确GRV临界值仍需要更多研究佐证。

2.2 肠内营养的实施与耐受不良

2.2.1 肠内营养的启动时间

建议早期开展规范化肠内营养，如无明显禁忌，72h内开始肠内营养，可以提高肠内营养的耐受性。ESPEN指南推荐，血流动力学稳定且肠道有功能的患者应尽早（<24h）给予适量的肠内营养^[16]。早期肠内营养不仅可降低感染发生率、缩短住院时间，还可帮助恢复胃肠道蠕动，促进吸收等^[17]。国内有研究发现超过72h进行肠内营养，肠内营养耐受不良的发生率升高^[18]。

2.2.2 置管途径

短期（<4周）实施肠内营养者，首选鼻胃管；对鼻胃管耐受不良或有反流、误吸高风险的患者则选用鼻肠管。腹部创伤或腹部术后以及持续高GRV和不能耐受足量营养液的患者首选鼻肠管^[16,19-20]。长期（>4周）实施肠内营养者，在条件允许下实施PEG或PEJ能明显改善患者的营养状态，减少反流和误吸，增加患者的耐受性^[21-22]。

2.2.3 输注方式

肠内营养制剂的温度、浓度和输注速度是影响耐受性的重要因素，因此，推荐从小剂量、低浓度开始输注，采取循序渐进的原则，并采用恒温器维持于37~40℃^[23]。营养制剂的渗透浓度应当小于330mmol/L以减少腹泻的发生^[24]。

对于输注速度，最佳的控制方式是采取营养泵持续输注。相对于重力间歇性输注，营养泵的应用可以降低腹泻的发生率，有利于能量供给及保持氮平衡，同时可以有效维持机体血糖水平，降低并发症发生率^[25]。

床头抬高30°~45°以及输注后保持半坐卧位30min，均为预防误吸的可靠方式^[26]。

2.3 肠内营养耐受不良的特殊治疗

2.3.1 促动力药的应用

对于表现为呕吐、腹胀和GRV增加的患者，在排除消化道梗阻的情况下，可应用促动力药，如甲氧氯普胺和红霉素，首选静脉给药，不推荐应用西沙比利，也不推荐对无耐受不良的患者常规应用促动力药物^[27]。如应用4次以上无效，考虑幽门后喂养或肠外营养。

2007年的一项RCT指出，红霉素的效果优于甲氧氯普胺，但存在短期内耐药问题，补救措施为联合用药^[28]。2008年的一项RCT研究指出，红霉素或红霉素联合甲氧氯普胺均能显著降低GRV，且联合用药优于单药治疗^[29]。红霉素推荐剂量为200mg 2次/d，甲氧氯普胺为10mg 4次/d。

在应用过程中，需要注意两种药物的不良反应。红霉素存在心脏毒性和抗生素耐药的风险，限制了其临床应用^[30]。同时有报道显示，红霉素联合甲氧氯普胺组的腹泻发生率高于单药治疗^[28]。

2.3.2 相关的腹泻的处方调整及药物治疗

肠内营养相关性腹泻是最常见的耐受不良症状，发生率在2%~68%不等^[31]。建议在减慢喂养速度、降低营养制剂浓度和调整适宜温度的基础上，增加可溶性纤维素，另可选择性增加益生菌。

营养制剂中增加可溶性纤维素可以吸收水分、提高粪便体积并延长营养制剂的通过时间，从而减少腹泻的发生^[32-33]。膳食纤维中还含有益生元。益生元可以选择性刺激肠道细菌的生长和活动，维护肠黏膜屏障^[34]。

益生菌可以调节激素水平、减轻炎症反应及保护胃肠道完整性，进而提高肠内营养耐受性。但目前针对其应用价值的研究较少，相关的研究结论不统一^[31,35]。有指南推荐将其作为“建议使用”的推荐意见，但仍需进一步证实^[20]。

3 推荐意见

3.1 目前尚缺乏肠内营养耐受不良的共识性诊断标准。症状是最主要的参考标准。这些有统计学意义的症状包括：腹胀、肠鸣音消失、腹泻以及24h GRV>500ml（A）。在临床应用时，应当明确区分这些症状是肠内营养引起，还是由疾病或治疗（如化疗）引起（B）。

3.2 肠鸣音可以作为诊断和监测消化道功能的体征指标，对于判断麻痹性肠梗阻有意义，但变异较大。（B）

3.3 对重症患者及需要长期肠内营养患者，定期测定GRV（A）。如下情况时，可以考虑为肠内营养耐受不良：连续肠内营养6h后，GRV>250ml；连续两次测定GRV介于150~500ml；一次随机测定GRV>500ml；幽门后肠内营养患者GRV>300ml/d，或每6小时回抽GRV>250ml（A）。

3.4 建议早期开展规范化肠内营养，如无明显禁忌，72h内开始肠内营养，可以提高肠内营养的耐受性。（B）

3.5 短期（<4周）实施肠内营养者，首选鼻胃管；对鼻胃管耐受不良或有反流、误吸高风险的患者则选用鼻肠管（A）。腹部术后、持续高GRV和不能耐受足量营养液的患者首选鼻肠管（B）。长期（>4周）实施肠内营养者在条件允许下实施PEG或PEJ（A）。

3.6 肠内营养制剂选择应从小剂量、低浓度开始，采取循序渐进的原则，并采用恒温器维持温度于37~40℃。营养制剂的渗透浓度应当小于330mmol/L以减少腹泻的发生（B）。应采取营养泵持续输注（A）。床头抬高30°~45°以及输注后保持半坐卧位30min（A）。

3.7 促动力药适用于表现为呕吐、腹胀和GRV增加的非消化道梗阻患者，不推荐对无耐受不良的患者常规应用（A）。首选静脉给药，推荐甲氧氯普胺或红霉素，红霉素优于甲氧氯普胺，并可联合用药。红霉素推荐剂量为200mg2次/d，甲氧氯普胺为10mg4次/d。不推荐应用西沙比利（A）。如应用4次以上无效，考虑幽门后喂养或肠外营养（A）。

3.8 营养制剂中增加可溶性纤维素可减少腹泻的发生（B）。使用益生菌有助于保护胃肠道完整性，提高耐受性，但尚缺乏足够证据（C）。

执笔人

许静涌(北京医院)

共识专家组成员(以姓氏笔画为序)

石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

丛明华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)

朱闻捷(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)

庄则豪(福建医科大学附属第一医院)

刘明(哈尔滨医科大学附属第二医院)

许红霞(陆军军医大学大坪医院)

李涛(四川省肿瘤医院)

李薇(吉林大学第一医院)

李增宁(河北医科大学第一医院)

宋春花(郑州大学公共卫生学院)

陈俊强(广西医科大学第一附属医院)

崔久嵬(吉林大学第一医院)

谌永毅(中南大学湘雅医院)