【病例报告】局部扩大切除术联合放疗治疗肛周鳞状细胞癌一例

引用本文 ： 沈彬艳, 王俊, 金黑鹰, 等. 局部扩大切除术联合放疗治疗肛周鳞状细胞癌一例[J]. 中华胃肠外科杂志, 2024, 27(8): 855-856. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20231010-00124.

作者： 沈彬艳  王俊  金黑鹰  张心怡  张春霞

作者单位：南京中医药大学第二附属医院肛肠科

患者 54岁男性，2018年3月发现肛门后侧肿物，伴有疼痛瘙痒，后肿块逐渐增大，局部皮肤破溃形成溃疡，伴有出血及脓性分泌物，分泌物有臭味。病程中无恶寒发热，排便正常1次/d，质软成形，未见黏液及脓血便。患者于2018年10月22日至我院就诊，截石位查体视诊：肛门外观欠平整，6点位距肛缘1 cm可见一肿物，质硬，大小约为3 cm×2 cm，呈火山口样，边缘污秽，表覆脓苔，内侧未累及肛管，肛管黏膜光滑，直肠指诊未触及肿块，无腹股沟淋巴结肿大，见图1。完善相关检查显示，胸部CT未见明显异常；全腹部CT示肛管后缘见斑片状软组织密度影，增强扫描病灶略显强化；盆腔MRI示肛门处可见卵圆形长T1长T2信号影，DWI呈高信号，增强后病灶周围见环状强化，周围软组织压脂像信号增高，盆壁结构正常，未见肿大淋巴结，见图2，未见括约肌受累；腔内超声示，截石位6点有一低回声区，内部回声不均匀，边界不清，与外括约肌皮下部相邻，未见与肛管相通，见图3；肠镜示慢性直肠炎。患者入院后于肛周破溃处取活检，经多学科讨论诊断为分期T2N0M0期中高分化肛周鳞状细胞癌（鳞癌），MRI未见括约肌累及，但腔内超声提示，肿物与外括约肌紧邻，可能侵犯外括约肌，未见明显转移灶。

考虑肛周鳞癌生长速度极快，患者肛周破溃疼痛明显，放疗后可能导致疼痛感染进一步加重，不能耐受治疗。故经多学科团队讨论，建议先行手术治疗，再根据病理等情况行放疗。患者于2018年10月行“肛周鳞癌局部扩大切除术”，距肿瘤四周边缘1 cm做标记，保证切缘及瘤体完整，充分暴露创面，见图4和图5。切除范围：肿瘤底部达尾骨尖水平，内侧至外括约肌皮下部，左右两侧均正常脂肪组织，在切除创面前后左右以及底部各取一块组织行快速病理检测，均未见癌组织浸润。遂冲洗创面，创面上下缘各放置引流管1根，间断缝合皮肤、皮下组织，见图6。手术标本可见圆环状皮肤组织，大小4.0 cm×3.5 cm，中间内环空心大小2.0 cm×2.5 cm，见图7。术后予以抗感染、止痛、营养支持等综合治疗，患者术后第3天和第5天分别拔出骶尾部引流管，患者术后病理示：肛周隆起型鳞癌Ⅱ级，癌基底部见多核巨细胞反应，切缘阴性，未及肌层，合并慢性化脓性炎，见图8。术后10 d出院，切口愈合良好。

患者术后8周行预防放疗：调强放疗，照射范围为肛周瘤床，处方剂量：50 Gy/25 f，2 Gy/f，1 f/d。患者放疗过程中肛门部局部疼痛，中医坐浴对症处理后好转。术后随访5年，复查磁共振、腔内超声均提示未见肿瘤复发；患者肛门功能良好，未出现大便失禁，肛管静息压48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在正常范围内。

讨论 鳞癌是肛周癌最常见的组织学类型 ^[1-2] 。肛周鳞癌的临床评估应仔细检查患者肛周区域，对疑似患者应进行肛门指诊及全身浅表淋巴结检查，尤其是腹股沟区淋巴结检查；充分完善术前影像和肠镜评估，明确疾病分期及局部侵犯情况，经多学科合作制定个体化治疗方案。

本例患者结合影像学检查和病理活检结果，考虑分期为T2N0M0中高分化肛周鳞癌，腔内超声提示可能侵犯外括约肌。目前针对肛周鳞癌的治疗原则，是根据TNM分期以手术和放化疗为主的整合诊疗 ^[3] 。2023年，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建议，对于T1N0及部分T2N0期肛周鳞癌，在不损伤括约肌并获得阴性切缘的情况下，推荐行局部手术治疗；对于局部晚期患者，推荐采用放化疗联合为主的治疗方案 ^[4] 。但对于肛周鳞癌组织侵犯或邻近括约肌的患者，指南并未作出明确推荐。放疗或化疗虽然对于鳞癌的疗效确切，但存在较为突出的不良反应问题，也由此影响患者的治疗完成度和生活质量 ^[5-7] 。本例患者并没有足够的证据证明有括约肌侵犯，放疗并不是首选。因此经过多学科讨论和评估认为，优先选择手术。

对在手术切除过程中发现肿瘤延伸到外括约肌的皮下，需要切除浅表肌纤维以获得足够游离切缘。虽然本例患者术后病理肿瘤未侵及肌层，但可提示，肛周鳞癌可以用切除皮下部括约肌纤维，同时保留肌肉功能。Leon等 ^[8] 研究对比了单纯手术治疗与手术+放（化）疗治疗T1~2N0M0期肛周鳞癌的疗效，结果显示，单纯手术治疗与局部复发率高及生存率低相关，而术后放（化）疗可改善局部控制情况和生存情况。Jethwa等 ^[9] 纳入127例肛周鳞癌患者的临床资料进行回顾性研究，对患者4年的总生存率、无结肠造口术生存率、无进展生存率及复发情况进行分析，结果显示，调强放疗的应用与更好的长期疗效相关。而对于未累及腹股沟淋巴结的患者，进行预防性腹股沟淋巴结照射的必要性存在争议 ^[10] 。虽然目前指南建议无括约肌侵犯可以随访观察，但也提出，如果随访发现局部复发，需行腹会阴联合切除手术，这对于患者来讲无疑是沉重的打击。因此，笔者期待更多研究和报道，帮助指南更新和完善。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 沈彬艳和王俊负责酝酿和设计实验、起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析、获取研究经费、行政、技术或材料支持、指导和支持性贡献；金黑鹰、张心怡和张春霞负责指导和支持性贡献