【短篇论著】改良腹部横切口在结直肠癌手术中的临床应用
引用本文 ： 葛现才, 李志强, 张景辉, 等. 改良腹部横切口在结直肠癌手术中的临床应用[J]. 中华胃肠外科杂志, 2024, 27(6): 625-627. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20231206-00046.
作者： 葛现才 李志强 张景辉 辛群
作者单位：海军第九七一医院普通外科 海军第九七一医院麻醉科
摘要
目的 分享改良腹部横行切口在治疗结直肠癌开腹手术中的应用。
方法 采用回顾性观察性研究的方法。回顾性分析海军第九七一医院2020年1月至2023年1月期间采用改良腹部横切口术式进行开腹手术治疗的20例乙状结肠癌和直肠癌患者临床资料。手术切口选择耻骨与肚脐连线中下1/3腹部自然褶皱处，尽可能沿皮纹线Langer走行切开，于髂前上棘连线下2.0~3.0 cm处以腹中线为中心行横向弧形切口，横行切开皮肤及皮下组织，然后切开肌肉前腱膜，提起腱膜在肌肉表面菱形游离，上至肚脐、下至耻骨联合，外侧至锁骨中线，沿腹白线纵行切开腹横筋膜及腹膜，置入一次性切口保护套，然后进行标准的全直肠系膜切除术（TME）或完整结肠系膜切除术（CME）。观察手术情况和术后恢复情况，包括术后疼痛评分及生活质量评分。
结果 本组患者切口长度（14.9±2.6） cm，术中出血量（148.2±11.8） ml，淋巴结清扫数目（15.1±3.9）枚，手术时间（78.1±10.1） min；术后肛门首次排气时间（35.7±6.6） h，首次下地活动时间（19.9±6.4） h，术后第1天疼痛评分（2.5±0.9）分，术后生活质量评分（82.1±5.7）分。住院时间（8.3±1.9） d。除1例患者术后出现切口皮下轻度瘀青，半月后自动吸收；其余均未出现并发症。
结论 改良腹部横切口可应用于结直肠癌手术中。
虽然腹腔镜手术已经成为结直肠癌术式的主流，但受限于患者本身的个体状况、就诊医院的医疗水平以及一些客观因素（包括施治场地、条件、器械等） [1-3] ；加之腹腔镜手术目前仍然存在吻合口漏及保功能方面等难以突破的难点 [4-5] ；导致不能摒弃传统的开腹手术。为了顺应当今人们对美好生活质量的追求，我们对本中心收治的结直肠癌患者，在保证手术疗效、降低手术并发症发生率的前提下，采用改良的下腹部横行切口术式进行结直肠癌开腹手术，使术后的腹部体表更加美观。现将手术的经验体会进行介绍，以便为临床开放式结直肠癌手术腹部切口的选择提供参考。
1.一般资料：采用回顾性观察性研究的方法。
纳入标准：（1）术前病理诊断明确，有明确的手术指证的乙状结肠及中上段直肠癌；（2）体力状况和脏器功能评估可耐受腹部手术及麻醉风险；（3）术前未行新辅助转化治疗；（4）知情同意并自愿接受开放式手术方式。排除标准：（1）伴有梗阻、穿孔等并发症的急诊患者以及术前诊断不明确者；（2）临床分期为不可切除或转移（T4期或M1期）的肿瘤患者；（3）患有血液系统疾病，凝血功能异常者；（4）重复癌患者及超低位直肠癌患者。
选取海军第九七一医院2020年1月至2023年1月期间，采取改良的下腹部外横内纵切口进行开腹手术治疗的直肠癌和乙状结肠癌患者20例，其中男性14例，年龄（60.3±4.3）岁，体质指数（22.5±4.0） kg/m 2 ；直肠肿瘤和乙状结肠肿瘤各10例，8例肿瘤最大直径≥5 cm，12例<5 cm；T2期9例，T3期11例；术前白蛋白（49.2±4.8） μg/L。本研究经海军第九七一医院伦理委员会讨论通过（审批号：971LL-2024031205）。患者均签署相关知情同意书。
2.手术方法：常规术前准备，均采用全身麻醉，选取平卧位或截石位。均由同一主刀医师进行手术。
选择耻骨与肚脐连线中下1/3腹部自然褶皱处，尽可能沿皮纹线Langer走行切开，于髂前上棘连线下2.0~3.0 cm处以腹中线为中心行横向弧形切口，横行切开皮肤及皮下组织，然后切开肌肉前腱膜，提起腱膜在肌肉表面菱形游离，上至肚脐、下至耻骨联合，外侧至锁骨中线，确切止血，注意保持前腱膜完整，沿腹白线纵行切开腹横筋膜及腹膜，注意保护膀胱等组织，置入一次性切口保护套 [6] ；然后进行标准的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）或完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME）。术后缝合腹膜及腹横筋膜，冲洗创面，将一负压引流管环绕1周放置于肌肉和前腱膜之间，自腹壁另戳孔引出并固定，缝合切口。见图1、图2和图3。
低位直肠肿瘤者常规放置肛管，肛管末端超过吻合口上方6~8 cm；如吻合口位置较高，则从术后第2天开始，每日扩张肛门至少1次，直至胃肠蠕动恢复肛门排气。所有患者术后均给予腹带行加压包扎。
3.围手术期处理：所有患者术前均进行多学科讨论，并将快速康复理念融于整个治疗过程，尽量避免插尿管或插胃管等操作；术前30 min应用一次抗生素，术后抗生素应用48 h；鼓励患者术后嚼口香糖和早期下床活动。
4.观察指标：手术相关指标包括切口长度、术中出血量、手术时间、清扫淋巴结数目，围手术期安全性指标包括术后肛门排气时间、术后并发症（切口感染、脂肪液化、肺部感染、下肢静脉血栓形成、炎性肠梗阻）、术后首次下地活动时间、术后当天及后两天的疼痛评分 [7] 以及生活质量评分（采用世界卫生组织生命质量简表中文版） [8] 。
5.统计学方法：服从正态分布的计量资料以（ x ± s ）表示。
1.手术相关指标：切口长度（14.9±2.6） cm，术中出血量（148.2±11.8） ml，手术时间（78.1±10.1） min，清扫淋巴结总数（15.1±3.9）枚，第253组淋巴结清扫（2.2±0.2）枚。
2.围手术期情况：术后首次肛门排气时间（35.7±6.6） h，术后首次下地活动时间（19.9±6.4） h。术后疼痛评分：术后当天（5.8±1.1）分，术后第1天（2.5±0.9）分，术后第2天（1.5±0.2）分。术后生活质量评分（82.1±5.7）分。住院时间（8.3±1.9） d。术后1例患者出现切口皮下轻度瘀青，半月后自动吸收；其余均未出现并发症。
本组患者的开腹结直肠癌根治手术采用改良的下腹部横行切口术式，在手术时间、出血量、切口长度等手术指标以及淋巴结清扫总数及第253组淋巴结数量均符合指南要求 [9-10] 。手术并发症是衡量手术效果、安全性及短期疗效的重要指标 [1,5,11] 。本组患者体表切口选取下腹部Langer皮纹线为入口，其皮纹内部弹力纤维的走行方向和皮肤表面的自然纹理一致，因而具有瘢痕纤细、外表美观的优势，尤其对肥胖者或者曾行剖宫产手术者效果更佳；同时，改良的下腹部切口内部选择纵行切开肌肉筋膜及腹膜，不切断肌肉，贴近自然解剖结构，减小了伴行的神经损伤发生率，提高了切口愈合后的强度，降低了术后并发切口疝的风险。而且，切口位置及游离层面普遍高于膀胱空虚时的位置，术中不易引起膀胱的损伤；加之由于改良的腹部横切口整体张力较小，术后患者疼痛程度明显减轻，从而可促进胃肠蠕动；利于早期恢复下地活动，减少了肺部感染和静脉血栓并发症的发生，客观上提高了患者的生活质量。
综上所述，改良的下腹部横行切口术在不具备腹腔镜技术的基层医院或医疗中心、或对于客观上不适合进行腹腔镜手术者具有一定的临床应用价值。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 葛现才：研究设计、研究实施、论文撰写、统计学分析；李志强、张景辉：临床数据采集、研究实施，统计学分析；辛群：研究指导、论文修改、经费支持
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链接：http://www.lewenyixue.com/2024/07/12/%E3%80%90%E7%9F%AD%E7%AF%87%E8%AE%BA%E8%91%97%E3%80%91%E6%94%B9%E8%89%AF%E8%85%B9%E9%83%A8%E6%A8%AA%E5%88%87%E5%8F%A3%E5%9C%A8%E7%BB%93%E7%9B%B4%E8%82%A0%E7%99%8C%E6%89%8B%E6%9C%AF/
