普通外科病人住院期间营养风险和营养不良动态变化的多中心横断面调查

摘 要

目的：调查普通外科病人入院时及出院时营养风险和营养不良的动态变化。

方法：在2014年6月至2015年5月期间，对5家三甲医院普通外科住院病人进行前瞻性调查；在入院和出院时分别应用营养风险筛查（NRS 2002）和主观全面营养评定（SGA）对病人进行一次营养状态评估，并收集体质量、BMI、握力、臂围、血清蛋白、血脂等营养相关指标，分析病人营养状态在住院期间的变化情况。

结果：共纳入普通外科住院病人1818例，其中良性疾病病人806例，恶性肿瘤病人1012例；出院时NRS 2002筛查营养风险的发生率为56.71%，显著高于入院时的52.48%（χ²=6.578，P=0.010）；出院时SGA评定轻度以上营养不良发生率为42.01%，也显著高于入院时的31.02%（χ²=47.256，P<0.001）；分层分析发现恶性疾病营养风险和营养不良比例的差异更显著（P<0.001），而良性疾病出院时和入院时的营养状态没有显著改变（P>0.05）。出院时病人体质量、握力、臂围、总蛋白、白蛋白、前白蛋白和血红蛋白均较入院时均显著降低（P<0.05）。

结论：普通外科住院病人出院时营养状态劣于入院时，尤其在恶性肿瘤病人中；营养不良是导致不良临床结局的重要因素。

关键词：普通外科；营养风险；营养不良；动态调查；临床结局

正 文

普通外科主要收治拟接受手术治疗的各类消化道疾病病人，近年来肿瘤病人比例明显增加，已超过50%^[1]，各种原因导致的摄入不足是出现营养风险或营养不良的主要因素，继而可增加术后并发症，延长住院时间。消化道手术直接影响胃肠道功能，较长时间不能正常进食，加上创伤应激导致的分解代谢，加重营养不足，出院时虽然主要疾病经治疗稳定，但营养状态不容乐观，严重者影响生活质量，导致再住院几率增加，肿瘤病人的放化疗延迟等^[2-3]。目前国内研究多关注病人入院时的营养状态及营养干预，对病人治疗期间营养状态变化的关注较少，本研究动态观察了普通外科病人住院期间营养状态的变化，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

于2014年6月至2015年5月期间，在北京医院、中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属世纪坛医院、解放军总医院第一医学中心和天津南开医院等5家医院进行，纳入因各类消化系统疾病入住普通外科的病人。入选标准包括：入院前未接受营养干预；住院时间在1~4周，同意并签署知情同意书。排除标准包括：行急诊手术；化疗或复查；不能配合调查人体测量、营养风险筛查和评定。研究方案经北京医院伦理委员会审核通过（知情同意批准文号：2014BJYYEC-022-02）。

1.2 营养相关指标

人体测量，包括身高、体质量、臂围、握力。实验室检查，包括血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、胆固醇、甘油三酯。上述检查在病人入院后72h和出院前72h分别进行一次。

1.3 营养风险筛查及评定

营养风险筛查应用NRS 2002（nutritional risk screening 2002）^[4-5]，内容包括营养受损评分、疾病严重状态评及年龄评分三部分。结果判定：NRS 2002评分≥3分认为存在营养风险；评分<3分暂时无营养风险，建议1周后复查。

营养评定应用SGA（subjective global assessment）^[6]，内容包括病人的病史和体征。根据总评分结果，A级代表营养状态良好，B级代表轻-中度营养不良，C级代表重度营养不良。

每个研究单位由一名经过培训的医师进行营养风险筛查与评定，在病人入院和出院时分别进行一次。

1.4 临床结局指标

临床结局指标包括住院期间死亡率，并发症发生率，住院时间及住院费用等。出院标准为：生活自理，大小便正常，无发热，不需静脉输液^[3]。

1.5 统计分析方法

采用SPSS 21.0软件，计量资料符合正态分布用（x̅±s）描述，计数资料用例数、百分数描述。计量资料的组间比较采用成组配对t检验，计数资料的组间比较采用卡方检验或精确概率检验。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

1818例符合入选标准的普通外科病人纳入本研究，其中男性1060例（58.3%），女性758例（41.6%）；平均年龄（57.68±14.04）岁；入院病人中良性疾病806例（44.3%），主要病种为消化道良性肿瘤、胆石症、胰腺炎、肠梗阻、炎症性肠病、肛周疾病等；恶性肿瘤1012例（55.7%），主要病种为胃癌、结直肠癌、肝癌、胆囊癌、胆管癌、胰腺癌等。

2.2 人体测量

人体测量指标结果见表1。出院时病人的体质量、BMI、握力和上臂围，较入院时均显著降低（P<0.05），在恶性肿瘤病人中这一趋势尤为明显。

2.3 实验室检查

营养代谢相关实验室检查结果见表2。出院时病人的白蛋白、总蛋白、前白蛋白和血红蛋白，较入院时均显著下降（P<0.05），这一趋势在恶性肿瘤病人中更为显著。胆固醇及甘油三酯无明显变化（P>0.05）。

2.4 营养风险筛查（NRS 2002）

1835例病人均完成入院和出院的NRS 2002筛查，完成率为100%。病人的营养风险的动态变化见图1，可见调查整体人群和恶性肿瘤病人出院时营养风险发生率显著高于入院时（P<0.05）。计数资料采用卡方检验，存在营养风险（NRS 2002≥3）比例入院和出院时分别为52.48%（954/1818）和56.71%（1031/1818），χ²=6.578，P=0.010；良性疾病入院和出院时分别为44.42%（358/806）和44.04%（355/806），χ²=0.023，P=0.880；恶性疾病入院和出院时分别为58.89%（596/1012）和66.80%（676/1012），χ²=13.542，P<0.001。

2.5 主观全面应用评定（SGA）

本研究入院时1818例病人完成SGA评定，出院时1814例病人完成SGA评定，完成率为99.8%。病人的营养状态的动态变化见图2，可见调查整体人群和恶性肿瘤病人出院时轻度以上营养不良发生率显著高于入院时（P<0.05）。计数资料采用卡方检验，入院和出院时轻度以上营养不良（B+C级）分别为31.02%（564/1818）和42.01%（762/1814），χ²=47.256，P<0.001；良性疾病入院和出院时（B+C级）分别为28.16%（227/806），和30.10%（242/804），χ²=0.731，P=0.393；恶性疾病入院和出院时（B+C级）分别为33.30%（337/1012），和51.49%（520/1010），χ²=68.453，P<0.001。

2.6 临床结局

本研究总并发症发生率为7.19%（132/1835），住院时间为（14.53±6.560）d，住院费用为（4.04±4.12）万元；其中良恶性疾病并发症3.89%和9.88%（χ²=24.420，P<0.001）；良恶性疾病住院时间分别为（12.59±5.65）d和（16.07±6.83）d（t=-11.879，P<0.001）；良恶性疾病住院费用分别为（2.76±2.63）万元和（5.05±4.77）万元（t=-12.988，P<0.001）。

营养正常（SGA A级）病人并发症发生率为6.62%（83/1254），轻度以上营养不良（B+C级）并发症发生率为8.69%（49/564），χ²=2.473，P=0.116。A级住院时间为（14.41±6.53）d，B+C级为（14.78±6.63）d（t=-1.122，P=0.262）；A级住院费用为（3.82±2.90）万元，B+C级为（4.52±5.98）万元（t=-2.644，P=0.008）。

3 讨论

近年的调查发现普通外科病人入院时的营养不良发生率可达38.4%，居外科之首^[7]。住院期间接受消化道手术，导致不同程度的胃肠道功能减退，进而恶化病人营养状态，增加术后并发症发生率。由于大医院管理要求，没有严重并发症的外科病人住院时间一般较短，短时间的营养干预难于较快改善营养状态，导致病人虽然符合出院基本条件，如病情稳定，能进饮食，不需要输液等，但其营养风险和营养不良发生率仍然居高不下。最新的一项多中心横断面调查显示，出院时病人营养风险（NRS 2002≥3分）发生率为42.82%，显著高于住院时的40.12%（P<0.05），轻度以上营养不良（SGA B+C）发生率为30.47%，显著高于住院时的26.45%（P<0.05）^[8]。营养不良和摄入不足是影响外科出院后病人生活质量的关键因素，对于术后需要接受新辅助化疗的恶性肿瘤病人，会延迟化疗时间和增加非正常终止化疗的比例。及时准确识别存在营养风险和营养不良的病人，是规范化营养干预的基础，是外科病人全程营养管理的重要内容^[9-11]。

本研究为前瞻性多中心调查，动态观察普通外科病人住院期间营养状态的变化。结果发现出院时体质量、BMI、握力和上臂围较入院时均显著降低（P<0.05），白蛋白、总蛋白、前白蛋白及血红蛋白也显著低于入院时（P<0.05），显示普通外科病人接受手术治疗后，创伤应激导致的蛋白质分解代谢恶化病人的营养状态。NRS 2002是ESPEN和CSPEN指南均推荐应用于住院病人的营养筛查工具，SGA是美国ASPEN指南推荐的广泛适用于所有病人的营养评定工具^[3-5]。本研究发现出院时营养风险发生率为56.71%，显著高于入院时（χ²=6.578，P=0.010）。SGA评定轻度以上营养不良发生率为42.01%，也显著高于入院时（χ²=47.256，P<0.001）；分层分析发现恶性疾病营养风险和营养不良比例的差异更显著（P<0.001），而良性疾病出院时和入院时的营养状态没有显著改变（P<0.05）；此现象与恶性疾病病情较重，手术创伤较大相吻合，应更加重视恶性疾病普通外科病人的营养监测与治疗。

综上所述，普通外科病人入院时营养风险和营养不良的比例较高，出院时营养状态进一步恶化，并与不良的临床结局相关。恶性肿瘤病人的营养状态变化趋势及临床结局均劣于良性疾病病人。