肺结节=肺癌？不同类型肺结节的管理与诊治流程
肺癌是导致中国人癌症死亡的首要原因。 肺癌筛查是实现肺癌“早诊、早治” ，提升肺癌患者生存、降低肺癌患者病死率的重要措施。
由中华医学会呼吸分会肺癌学组牵头，中国 县域肺癌筛查共识专家组在总结县域肺癌筛查、肺结节管理经验，广泛听取多学科专家的意见，参考国内外已有的指 南共识后，特制定 《 中国县域肺癌筛查共识（2020年） 》 。
共识更新定义了 我国肺癌风险人群，强调了不同分类下肺结节的管理流程 ，以及肺癌筛查多学科合作重点与分工等，以期为提高我国县域医院医生肺癌筛查与肺结节管理能力提供参考。
一、肺癌筛查人群和筛查方法
（一）肺癌筛查人群
1. 肺癌高危人群：年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），且戒烟时间<15年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（3）合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。对于肺癌高危人群，优先推荐进行肺癌筛查。
2. 肺癌中危人群：年龄40~80岁且具有以下任一危险因素者：
（1）被动吸烟≥20年；
（2）接触烹饪油烟 ≥20年。对于肺癌中危人群，推荐进行肺癌筛查。
3. 肺癌低危人群：年龄<40岁或>80岁，或年龄40~80岁但不具有任何一项危险因素。对于肺癌低危人群，不推荐进行肺癌筛查。
（二）肺癌筛查方法
肺癌评估手段包括影像学技术、肿瘤标志物、痰脱落细胞学检查、呼吸内镜技术等。目前，国内外指南共识推荐的 常规肺癌筛查方法为胸部低剂量螺旋CT（LDCT）检查， 与胸部X线片相比，胸部LDCT扫描可显著提高肺癌的早期检出率、生存率，降低肺癌的病死率。
另外， 支气管镜检查是重要的肺癌评估手段 ，新型呼吸内镜技术如自荧光支气管镜（AFB）、窄谱光成像支气管镜（NBI）、荧光共聚焦显微镜（FCFM）、光学相干断层成像（OCT）、细胞内镜（ECS）等是近年来发展起来的肺癌早期诊断新方法。AFB灵敏度高，特异性好，可显著提高气管支气管黏膜癌前病变、原位癌的检出率；对于早期中央型肺癌，特别是CT难以显示的支气管腔内小病灶优势明显。NBI、FCFM特异性和敏感性足以发现早期肺癌，可以识别异常增生、原位癌和浸润癌。
二、肺结节概述
（一）肺结节定义
影像学表现为长径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
（二）肺结节分类
1. 按结节大小分类：肺结节中长径≤5 mm者为微小结节，5 mm<长径≤10 mm者为小结节，10 mm<长径≤30 mm 定义为结节。
2. 按结节密度分类：分为实性肺结节和亚实性肺结节。亚实性肺结节又包含磨玻璃病灶内不含有实性成分的纯磨玻璃结节（pGGN，又称非实性结节），以及磨玻璃病灶内含有实性成分的混杂磨玻璃结节（mGGN，又称部分实性结节）。
3. 按结节分布分类：分为孤立性肺结节、多发性肺结节。单个病灶定义为孤立性，≥2个的病灶定义为多发性。弥漫性肺结节一般不属于肺癌筛查管理的范畴。
（三）早筛肺结节的特征
肺癌筛查中发现的肺结节绝大多数为亚厘米结节（长径≤10 mm），呈孤立性或多发性。在早筛肺结节中，亚实性结节较实性结节肺癌风险率更高，随访新发肺结节较基线肺结节肺癌风险率更高。此外，早筛肺结节的自然病程也与既往有症状的肺结节自然病程存在不同。
三、实性肺结节的管理与诊治
1. 长径≤10 mm的实性肺结节管理
2. 长径>10 mm的实性肺结节管理与诊治
3. 亚实性肺结节管理与诊治（磨玻璃结节，包括pGGN和mGGN）， pGGN为纯磨玻璃结节，又称非实性结节； mGGN为混杂磨玻璃结节，又称部分实性结节；
4. 新发肺结节管理与诊治
6. 多发性肺结节管理与诊治原则
（1）多发性肺结节建议单独评估每个结节，并筛选出优势结节（优势结节为最可疑的结节，其不一定是最大的结节）； 多发性肺结节的处理，原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。
（2）对于多发性实性肺结节，应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿（如结核、真菌）、非感染性肉芽肿等 。 PET-CT有助于判断转移性结节及其原发灶，对多发性肺结节诊疗有一定价值； 且在绝大多数情况下，转移灶3个月内可以明显观察到增大。
（3）对于多发性亚实性肺结节，应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等 。 如病灶在3个月首次随访CT后无明显减小、变淡或吸收，应考虑多原发肺癌的可能性； 但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。
（4）对于多发性肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议MDT。
多发性肺结节影像表现及病理特征
| 疾病 | 胸部CT主要表现 | 病理特征 |
|---|---|---|
| 多原发肺癌 | 含气支气管征、明显分叶、空泡征、胸膜凹陷征等恶性结节表现，结节内存在实性成分 | 原位癌，微浸润腺癌 |
| 肺转移瘤 | 双肺随机分布结节，纵隔淋巴结肿大及胸腔积液 | 与原发肿瘤病理相关 |
| 肺结核 | 双上肺尖后段、双下肺背段小叶中心结节，伴树芽征 | 表现为肺泡充血 、水肿，炎性细胞及浆液纤维素渗出，之后可发展为结核结节 、干酪样坏死 、空洞及纤维化 |
| 肺隐球菌病 | 双下肺孤立或多发结节状阴影，偶有空洞形成 | 早期表现为肉眼可见的黄白色或粉红色胶状半透明物质，晚期则为大小不等的肉芽肿，病灶内可见坏死与空洞，但不形成钙化，周围无明显包膜 |
| 非特异性感染性疾病 | 叶段分布的结节、斑片状渗出影，可见树芽征，实变、磨玻璃影及胸腔积液常见 | 肺泡充血、水肿，炎性细胞浸润，以中性粒细胞及淋巴细胞为主 |
| 呼吸性细支气管炎 | 小叶中心性微小结节、磨玻璃影、支气管血管束增厚，小叶中心型肺气肿，肺组织灌注减低，肺纤维化 | 呼吸性细支气管腔及邻近肺泡内巨噬细胞浸润，黏膜下及细支气管旁淋巴细胞浸润 |
| 亚急性过敏性肺炎 | 两肺散在边缘模糊的小叶中心性小结节或网状结节影，斑片状磨玻璃密度影，区域性肺灌注减低及网格状影 | 细胞性细支气管炎、非干酪样肉芽肿形；间质性细支气管炎，淋巴细胞浸润为主 |
| 肺朗格汉斯细胞增生症 | 微小磨玻璃结节和结节，结节伴空洞、囊变、网格影 | 终末呼吸性细支气管朗格汉斯细胞增生、浸润，细支气管肉芽组织形成，呼吸性细支气管炎 |
| 结节病 | 纵隔淋巴结肿大，中上肺为主支气管血管束增厚、不规则，伴有淋巴管周围分布为主的小结节 | 以上皮样细胞为主结节形成，结节内有小血管，可见多核巨细胞，巨细胞内偶见肖曼小体 |
引用本文：中国县域医院肺癌筛查共识编写专家组, 中华医学会呼吸分会肺癌学组. 中国县域肺癌筛查共识（2020年） [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(14) : 979-988. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20201130-03227.
链接：http://www.lewenyixue.com/2024/12/26/%E8%82%BA%E7%BB%93%E8%8A%82%3D%E8%82%BA%E7%99%8C%EF%BC%9F%E4%B8%8D%E5%90%8C%E7%B1%BB%E5%9E%8B%E8%82%BA%E7%BB%93%E8%8A%82%E7%9A%84%E7%AE%A1%E7%90%86%E4%B8%8E%E8%AF%8A%E6%B2%BB/
