膀胱癌的筛、诊、治、分子检测全流程
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。我国每年新发膀胱癌病例8.6万人，因病死亡人数接近4万人，位居全身恶性肿瘤发病率和死亡率的第13位。膀胱癌发病存在地域、种族及性别的差异，各年龄段均可发病，是严重威胁人们健康的恶性肿瘤之一。因此，规范化诊断及治疗对提高膀胱癌的诊疗水平具有重要意义。
膀胱癌发病因素：膀胱癌的发生发展是复杂的、多因素的、多步骤的病理变化过程，其具体机制尚未阐明，外在环境因素和内在的遗传因素均有重要作用。吸烟和长期接触工业化学产品是两大外在致病危险因素，也是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素。其他因素包括膀胱内长期慢性炎症刺激，大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉也会增加患膀胱癌的风险。
膀胱癌症状：血尿是膀胱癌最常见的临床表现，约80%~90%的患者存在间歇性、无痛性全程肉眼可见血尿的症状。尿色可呈淡红色或深褐色不等，可形成血凝块。少数患者仅为镜下血尿。约有10%的膀胱癌患者伴有膀胱刺激征，表现为尿频、尿急、尿痛。如出现上述症状请及时就医诊治。
尿液检查：尿液检查包括尿脱落细胞学检查和尿肿瘤标志物的检测。尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随访的重要方法之一，尿液中检测出癌细胞是肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌定性诊断之一。尿液膀胱肿瘤标志物检查，包括核基质蛋白22（NMP22）、膀胱肿瘤抗原相关（BTAstat及BTAtrak）、免疫-细胞检查、纤维蛋白原降解产物和尿荧光原位杂交（FISH）等。
影像学检查：影像学检查包括超声检查、CT及CT尿路造影（CTU）、MRI及磁共振尿路成像（MRU）、静脉尿路造影（IVU）、胸部X线摄片或胸部CT等，主要目的是了解膀胱病变程度、范围、胸腹盆腔脏器、腹膜后及盆腔淋巴结及上尿路情况，有助于判断膀胱癌临床分期。
膀胱镜检查及活检：膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法，也是术后复发监测的主要手段之一。膀胱镜检查包括普通硬性膀胱镜及软性膀胱镜检查，推荐常规行无痛膀胱镜检查。膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型。当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜异常时，建议行选择性活检，以明确诊断和了解肿瘤范围。尿细胞学阳性而膀胱黏膜正常、怀疑存在原位癌时，应考虑行随机活检。
诊断性经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：如果影像学检查发现膀胱内有肿样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性TURBT，一是切除肿瘤；二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，电切标本基底部应包括膀胱壁肌层。
膀胱癌病理类型：膀胱癌根据肿瘤是否浸润膀胱肌层分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。NMIBC约占膀胱肿瘤的70%，包括Tis期、Ta期及T1期。MIBC约占膀胱癌的20%，另外约有10%的患者在初诊时即出现转移。膀胱癌病理类型包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞状细胞癌、腺癌、神经内分泌肿瘤（如小细胞癌）、间叶性肿瘤、混合型癌、肉瘤样癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌约占3%~7%，其他病理类型均较为少见。
膀胱癌病理分级与临床分期：膀胱癌的恶性程度以病理分级（Grade，G）表示，分级与复发、侵袭风险密切相关。目前采用WHO分级法（WHO1973）根据癌细胞的分化程度将膀胱癌分为高分化、中分化和低分化3级，用G1、G2、G3。WHO2004/2016年分级标准将尿路上皮肿瘤分为低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。WHO1973及WHO2004膀胱肿瘤分级方法是两种不同分级系统，不能完全对应，两种分级方法在预测患者复发进展方面无显著差别。
膀胱癌的临床分期主要根据原发肿瘤侵犯范围、区域淋巴结是否受累及其他部位是否转移等进行评估。采用国际抗癌联盟（UICC）制订的TNM分期系统。
危险分层：NMIBC是指肿瘤局限于膀胱黏膜层（Ta）及固有层（T1），肌层未见浸润的膀胱恶性肿瘤，包括Ta、T1、Tis期膀胱癌。影响NMIBC复发和进展的危险因素包括：肿瘤数量、大小、分期、分级、复发频率、是否存在原位癌（CIS）等。根据复发风险及预后，NMIBC患者选择手术方式、膀胱灌注及随访方案。
经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：TURBT是NMIBC的标准治疗方式，也是重要诊断方法。具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，是NMIBC患者首选治疗方法。TURBT把膀胱肿瘤完全切除，直至正常的膀胱壁肌层。术后根据风险分层选择观察随访、BCG灌注或者化疗药物灌注等方案。
根治性膀胱切除术：绝大部分NMIBC患者可通过TURBT切除，少数患者由于肿瘤数量、大小等危险分层较高，可以考虑根治性膀胱切除术。
肌层浸润性膀胱癌的分子分型：近年来的研究认为，MIBC和NMIBC两者发生和发展的分子机制不同，甚至有学者认为两者不是一类疾病。随着分子生物学的快速发展和生物检测技术的不断涌现，通过基因分析技术对膀胱癌进行分子分型成为新的热点，根据基因分析的多种膀胱癌分子分型初步应用于临床。2019年膀胱癌分子分型协作组MIBC分子分型，分为六种类型：管腔乳头型（24%）、管腔非特异型（8%）、管腔不稳定型（15%）、基质富集型（15%）、基底/鳞状细胞癌型（35%）及神经内分泌型（3%）。膀胱癌的分子分型目前主要用于判断预后及预测药物反应性，特别是对新辅助化疗的反应性，同时与患者免疫治疗的反应性有关系。目前仍处在研究探索阶段，其价值仍需要大量的研究证实。
肌层浸润性膀胱癌治疗：MIBC患者治疗方式包括：新辅助化疗、根治性膀胱切除术、膀胱部分切除术、保膀胱综合治疗等。随着新的药物不断上市，新辅助治疗，保膀胱治疗策略应用也越来越多。
约10%的膀胱癌患者在确诊时已发生转移，而根治性膀胱切除术的患者术后约50%出现复发或转移，其中局部复发占10%~30%，其余大部分为远处转移。尿路上皮癌细胞对于铂类、吉西他滨、阿霉素及紫杉醇等化疗药物敏感，以铂类药物为基础的联合化疗是转移性膀胱尿路上皮癌患者最重要最基本治疗方法。
随着新药物的不断上市，越来越多的药物为晚期膀胱癌的治疗带来新的希望。FGFR2/3基因变异的尿路上皮癌可以选择FGFR抑制剂厄达替尼；HER2过表达的膀胱癌可以选择维迪西妥单抗。并且其他抗体偶联药物包括Nectin-4、TROP2 ADC药物在晚期膀胱癌的临床治疗也取得良好的疗效。
基于RNA测序（RNA-seq）技术，根据基因表达，对膀胱癌进行多种国际权威分子分型，包括TCGA分型（4000+基因）、EU分型（850+基因）等分子分型以及免疫分型（PD-L1、CD8A/CYT）。该检测方案采用去核糖体链特异性建库方式，可有效弥补FFPE等降解程度较高的样本5’端RNA信息丢失的问题，极大地提升了检测准确性。
该检测方案可提示肌层浸润性膀胱癌和BCG灌注失败的高危非肌层浸润膀胱癌等疾病相关的化疗、免疫治疗及预后情况。基于此，求臻医学将搭建中国人群膀胱癌数据库，构建国人适用的分子分型模型，为国人膀胱癌诊疗再添助力。
参考文献：
1. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2023 guidelines.
2. 膀胱癌诊疗指南（2022版）
3. 尿路上皮癌CSCO诊疗指南（2023版）
文章来源：求臻医学
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