肺癌专栏 | 动脉先行-精准亚肺叶切除术

近年来，随着人们健康意识的逐渐提高以及低剂量CT的广泛普及，越来越多的肺部结节及磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）被检出[1]，以GGO为主要表现的肺结节逐渐取代实体肺结节，成为主要病患人群[2]。以GGO为影像学特征的肺结节，生长缓慢，恶性程度低[3]，表现为惰性生长的特点，促使越来越多的研究者开始探索肺段切除治疗肺部微小病变的可行性，多项Ⅲ期研究证实亚肺叶切除可能取代肺叶切除成为肺结节的主流手术模式[4-5]。如何选择亚肺叶切除优势人群并优化手术流程，本文结合天津医科大学肿瘤医院近年来大量精准肺段（亚段）手术经验，提出亚肺叶手术的优化方法“动脉先行”-以动脉为核心的精准亚肺叶切除术的理念，为个体化亚肺叶切除提供良好的理论和实践基础。

传统观点认为，实性结节形成发展遵循纯磨玻璃结节→亚实性结节→实性结节进展的规律。但近年来TRACERx的系列研究[6]，从基因组和转录组层面对比了实性结节与亚实性结节实性区的差异，结果表明实性结节具有不同于亚实性结节的基因组改变和进化轨迹[7]。肺结节起源学说认为，实性结节和亚实性结节为两类不同的疾病谱，实性结节可能遵循从小至大的生长轨迹，实性结节瘤内异质性更强，恶性程度高，容易出现疾病进展及转移[8]。亚实性结节进展缓慢，多数由纯磨玻璃结节进展而来，含有部分磨玻璃成分，恶性程度相对更低。因此，在处理原则上应将两者加以区分， 亚实性结节以亚肺叶切除为优选处理策略，实性结节则应根据术中冰冻病理亚型的初步区分，决定手术方式。 一项亚肺叶切除CALGB140503研究[4]表明，当实性结节<1.5 cm时，亚肺叶切除效果更优。另一项亚肺叶切除Ⅲ期研究JCOG0802研究实性结节的亚组分析显示，肺段切除在总生存（overall survival，OS）期及无复发生存（relapse-free survival，RFS）期依然更优，当加入年龄作为分层因素后，在高龄组（>70岁）更具优势，但在低龄组，尤其是RFS期方面，肺叶切除优于肺段切除，但不可忽视的是低龄组的无论是OS还是RFS依然优于高龄组。同时，根据0802研究报道的全组以及实性亚组的生存数据，亚实性结节生存期优于实性结节。基于上述研究结果及国内外实践指南 亚肺叶切除对于亚实性结节，高龄实性结节以及实性结节亚肺叶<1.5 cm的患者可作为优选手术策略。

精准亚肺叶切除学习曲线较长， 段间平面的处理是手术难点，且手术中需要膨肺后等待肺萎陷的时间。 如何快速判断段间平面并提高切除效率则尤为重要，在前期大量精准肺段切除的基础上，本团队提出了 肺循环泵 的概念。在单肺通气状态下，萎陷肺后再次通气膨胀后，肺泡内气体依赖于弥散进入肺循环为主要方式，气体通过气道的弥散量甚微，因此肺动静脉循环的完整性对气体的弥散至关重要。同时，肺段的解剖特点和肝脏类似同样遵循“外周-中心”理论，以支气管和肺动脉为小叶之中心，外周垂直分布多条静脉，即一对多的解剖分布，这种内外分布的解剖基础有利于最大限度的气体交换，动脉离断后，由于其段内存在的唯一性，肺循环泵功能完全丧失，通过气道进入肺泡内的气体，与局部循环中压力差消失，从而无法进行快速有效的气体交换，气体滞留与肺泡内，形成膨胀的肺。而无论是段间还是段内静脉的分布存在广泛的静脉交通，仅离断段内静脉，泵的功能部分存在，且压力差未完全消失，循环泵可以将气体全部或部分带走，表现为部分或全部萎陷的肺，并经过临床实践的反复验证。因此， 动脉的唯一性决定了其在循环泵中的关键作用，也是确定段间平面的最关键要素。 但需要注意的是，应用流域法行精准亚肺叶切除时，靶段静脉的预阻断也可以形成清晰可见的界面，尤其是对于静脉直接对应的引流区（中叶肺段切除尤为显著），形成的界面小于阻断动脉形成的界限，但仅从肿瘤学切除完整性的角度依然是不错的入路选择。总之，从段间界限显示角度看，静脉平面时大时小，其稳定性要明显逊于动脉平面。

动脉离断形成的段间平面是稳定和相对准确的；而段内静脉和段间静脉可能导致段间平面减小或增大。因此在可行的情况下 ，术中应优先选择动脉入路，减少静脉入路对段间平面准确性的影响； 动脉先行除了上述准确性的优点外，还有以下优点：

1）易分辨： 段门结构的变异存在永恒性，每一例患者均有其“特异性”，而靶段动脉由于位置表浅，相对容易辨认；并且动脉一般和支气管伴行，提起动脉断端，向气管远端分离，更容易辨认和离断靶段支气管。

2）段面准： 从解剖学上来说，肺段切除是以段支气管为核心的切除。但从膨肺萎陷的角度，准确离断动脉才是“精准”肺段的前提，单纯离断支气管对段间平面的影响意义不大，单纯离断静脉可能不准确反应段间/亚段间平面。

3）辨静脉： 优先离断动脉，行膨肺萎陷，使得静脉的判定更为简单，直观，走形至膨胀肺内的静脉即为段内静脉，走形于膨胀肺与萎陷肺之间的静脉即为段间静脉，动脉先行理念的应用进一步提高辨识静脉归属的准确性。

4）应用广： 保留靶段支气管更易形成段间平面，同时可以明显减少膨肺不全而保留的死腔，更适合慢阻肺患者，并且所需膨肺压力更低，可以明显减少压力性肺泡损伤，减少全身应激反应及炎症风暴的发生；把握“动脉先行” 的理念，会使肺段/亚段切除变得简单、自信。动脉离断对了，肺段/亚段切除的大部分工作完成，真正做到亚肺叶切除的个体化和流程优化（图1）。

亚段之静脉：精准（联合）亚段切除，有些亚段内静脉需要刻意寻找并不能依靠主观认定，并且行联合亚段切除，有时候没有相应的“联合亚段内静脉”“联合亚段间静脉”，往往是肺段的段内静脉，错断后膨肺萎陷可能会使段间平面改变，当然这对于手术切缘无明显影响或使切除效果更好， 对于判断不准确的静脉可以先尽量予以保留，优先离断动脉（动脉先行），待膨肺萎陷界面清楚后进行反复验证，确定其离断或保留。 有些联合亚段间的段间静脉会明显阻挡手术操作、增加手术难度，可以考虑切断，减少术中因牵拉而造成的静脉的撕扯，增加出血风险。对于有些联合亚段的段内静脉，可以在段间平面处理过程中用直线闭合器随肺段一起切断，不必单独游离切断，用以简化术中操作，加快手术进程。

亚段之气管：亚段支气管一般与亚段动脉伴行，越往远端贴合越紧密，但近端有时也不是完全贴付，且存在分支走形存在不一致的情况，需仔细辨认。如叶间裂入路行S8段或亚段切除时，离断动脉后同一水平离断气管有误断基底干气管的风险，应注意向远端分离，再行离断，尽管仔细游离亚段支气管，但仍然有可能出现损伤、断错和误断。但把握动脉先行的原则，断错一个亚段支气管，可能会影响余肺部分换气功能，并不影响联合亚段切除的肿瘤学效果，也不会明显增加围手术期并发症的发生。

亚段之动脉：在入路允许情况下应优先准确判断各亚段动脉并游离切断，但联合亚段的切除动脉和气管的切除顺序很难统一，所以很难保证断动脉—膨肺—断气管的顺序，但亚段气管一般较细，比较容易实现完全膨肺，同时亚段动脉粗细可能和膨胀亚段的大小并不完全相关，较细的动脉可能供应较大的肺段或亚段需结合术前二维CT加以确认，这点对于靶段动脉的辨认尤为重要。

基于JCOG0802和CALGB140503等大型Ⅲ期研究的生存数据报道以及亚组分析，亚肺叶切除对于含磨玻璃成分的肺结节已作为优先策略，同时对于实性结节<1.5 cm及高龄患者也作为优先推荐，但个体化、精准化的原则仍最为重要。同时，淋巴结清扫（清扫范围及枚数）仍存争议，个体化的清扫方式仍在研究中，未来是个体化的亚肺叶切除及个体化的淋巴结清扫， 动脉先行-以动脉为核心的精准亚肺叶切除，在段间平面的显示上准确度高，可以明显优化手术流程，缩短手术时间，减少肺泡损伤，降低全身炎症反应，膨肺更为充分，减少死腔的影响，尤其适用于慢阻肺患者，且不增加额外设备及耗材，适合基层大范围推广及应用。