营养治疗是疾病的基础治疗、一线治疗

摘 要

把营养治疗运用到临床工作中是医疗服务的责任。营养治疗是一线治疗，营养是所有疾病康复的基础、是人体自愈力和抗损伤的基石。营养治疗作为一种独立的治疗方法，不仅是因为营养治疗能够为患者提供疾病恢复所需的能量及营养元素，它还能为患者缩短住院时间，减少并发症，提高疾病的治愈率、死亡率以及与其他治疗手段有协同作用。在医疗经济学效益上，营养治疗能够减少医疗资源的使用和降低医疗费用，为医疗保健系统带来经济效益。患者的营养治疗应该贯穿始终，早期启动，全程监测，还患者营养滋养根基。

关键词：营养治疗；一线治疗；基石；医疗费用

正 文

营养治疗作为一种独立的治疗方法，既具有与手术、药物、放疗等经典治疗方法相同的治疗共性，也有与其他治疗不同的机体滋养特点。营养治疗本身并不直接杀伤病原体，不直接去除病灶，而是通过供给机体所需的各种营养素和能量，提高机体自身内源性免疫力、修复力、自愈力去治疗疾病、修复损伤、康健机体。由于机体免疫力、修复力、自愈力是所有疾病治疗、损伤愈合的基石，因此营养治疗是疾病的基础治疗、一线治疗。

1 营养治疗为损伤修复提供能量及营养素

能量、蛋白质和微量营养素是损伤和疾病修复的基本原料，机体损伤修复的过程是一个合成代谢大于分解代谢的过程，合成代谢需要氨基酸及其他营养素，同时消耗能量。

Singh N等^[1]发现，机械通气的重症监护室（intensive care unit，ICU）患者其能量及蛋白质实际摄入量普遍低于推荐量，能量≤50%推荐量是高死亡率的独立危险因素。Villet S等^[2]观察一组接受机械通气的ICU患者，发现1周后患者的平均能量负债高达（-12600±10520）kcal，而能量负债显著增加了并发症发生率。Weijs PJ等^[3]分析重症患者营养达标与死亡率的关系发现，能量达标、能量及蛋白质双达标与28d死亡的风险比分别为0.83（0.67~1.01）及0.47（0.31~0.73）。Yasuda H等^[4]回顾性分析了ICU患者肠外营养量与死亡率的关系，患者能量[kcal/（kg·d）]分别为极低量组<10kcal/（kg·d）、10kcal/（kg·d）≤低量组<20kcal/（kg·d）及中量组≥20kcal/（kg·d）；氨基酸[g/（kg·d）]分别为极低量组<0.3g/（kg·d），0.3g/（kg·d）≤低量组<0.6g/（kg·d）及中量组≥0.6g/（kg·d），发现死亡风险最高者为中量能量组与极低氨基酸组、中量能量组与低量氨基酸组，死亡风险分别升高68%与125%。后两个研究均说明能量和蛋白质达标的重要性，即使能量达标，如果蛋白质不足，也不能降低死亡率。

伤口愈合的标志性事件是胶原纤维合成，胶原纤维最主要的氨基酸组成为脯氨酸，胶原纤维由前胶原纤维成熟为胶原纤维的过程需要维生素C^[5]。研究发现，精氨酸可以通过多种途径促使伤口愈合：①精氨酸酶途径，产生多胺、鸟氨酸和脯氨酸，多胺是细胞增殖所必需的，脯氨酸是合成胶原蛋白所必需的^[6]；②产生一氧化氮，调节细胞增殖、胶原形成和伤口收缩^[7]；③刺激生长激素和胰岛素样生长因子1的释放进而促进伤口愈合^[8]。谷氨酰胺是血液中含量最多的氨基酸，是淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维细胞和上皮细胞等细胞增殖的能量来源^[6]，其消耗量（需要量）与创伤的严重程度成正比^[9]，还能增加精氨酸、瓜氨酸的浓度，促进伤口愈合^[6]_{。荟萃分析显示，维生素A、维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素D、维生素E及锌、钙、铜、镁、硒和锌有益于烧伤创面愈合，维生素C、锌有益于压疮伤口愈合，维生素A、维生素B9、维生素D、维生素E有益于糖尿病溃疡伤口愈合，锌营养液静脉溃疡伤口，维生素E有益于增生性瘢痕伤口}^[10]。

2 营养治疗改善临床结局

营养治疗整体上缩短住院时间、减少并发症发生率、提高疾病治愈率、降低死亡率。

Schuetz P等^[11]研究将2088例内科住院患者随机分为个体化营养干预组、医院标准膳食组，观察不良临床结局（全因死亡率、ICU入院率、非计划入院率、严重并发症及机体功能状况下降），30d后发现个体化营养干预组不良临床结局发生率（23%比27%）及死亡率（7%比10%）显著低于医院标准膳食组，而营养相关不良反应发生率两组间无统计学差异^[11]。慢性心力衰竭患者分别接受个体化营养干预或医院标准膳食，30d后发现：个体化营养干预患者死亡率（8.4%比14.8%）及主要心血管不良事件（17.4%比26.9%）均显著低于医院标准膳食患者，随访180d时个体化营养干预患者的生存获益仍然存在^[12]。一项老年患者随机对照试验表明，6个月的营养治疗显著缩短住院时间，降低老年再入院率，缩短再住院时间^[13]。意大利近6万例肿瘤患者临床营养（肠内、肠外营养）真实世界研究发现：临床营养显著改善了转移性胃肠道、呼吸及泌尿生殖系统肿瘤患者的生存率，伴随营养不良的转移性胃肠道及泌尿生殖系统肿瘤患者生存获益更加显著，早期营养干预显著延长了非转移性胃肠道肿瘤患者的生存时间（P<0.05）^[14]。

3 营养治疗增强其他治疗的效果

营养治疗不仅是一种独立的治疗手段，而且增强其他治疗方式效果，减少其他治疗的并发症，提高对手术、药物和放疗的耐受性。

Gao X等^[15]对接受腹部手术的230例患者实施肠外营养，发现术后早期肠外营养可以显著降低患者院内感染率，缩短抗生素使用时间。荟萃分析发现手术后早期肠内营养可以显著缩短住院时间^[16]。de van der Schueren MAE等^[17]的荟萃分析观察饮食咨询、高能量口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）以及富含高蛋白质和ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3 polyunsaturated fatty acid，ω-3 PUFA）的ONS对放化疗患者营养状况及临床结局的影响，发现3种营养治疗方式显著增加了患者放化疗期间体重，体重增加1.31kg。亚组分析提示患者体重增加主要来自高蛋白质/富含ω-3 PUFA ONS组，而非饮食咨询及高能量ONS组。Ravasco P等^[18]将75例头颈部肿瘤接受放疗的患者随机分为饮食咨询组、营养补充组、自由进食组，干预时间为3个月，饮食咨询组、营养补充组患者能量及蛋白质摄入量显著增加、生活质量显著改善，而自由进食组营养摄入量明显减少，生活质量显著恶化；1~2级放疗不良反应改善程度差异显著，分别为90%、67%及51%。头颈部肿瘤放化疗同时强化营养治疗，可以有效预防体重丢失，增加摄入量，预防并减少放化疗中断，进而提高放化疗效果^[19]。口服营养治疗不仅能显著降低血液病骨髓移植儿童的移植物抗宿主反应，还能降低患者死亡率及提高疾病治疗效果^[20]。

4 营养治疗调节机体代谢与免疫

_{营养治疗不仅能为机体提供能量及人体所需的营养素，而且能调节机体的代谢、免疫及炎症。调整三大宏量营养素的比例如高/低脂肪饮食、高/低碳水化合物饮食、高/低蛋白质饮食，可以有效调节代谢；强化精氨酸、ω-3 PUFA、谷氨酰胺等营养素组成免疫营养配方还可以调节免疫功能；加大某些微量营养素如大剂量维生素C、维生素B1，可以调节细胞代谢。}

生酮饮食是一种经典的代谢调节治疗饮食模式，可改善儿童和成人的癫痫发作。最新随机临床试验表明，经典的生酮饮食可有效控制2岁以内患儿的耐药性癫痫发作，疗效与抗癫痫药物相当，且安全性好^[21]。生酮饮食不仅用于癫痫的治疗，也用于肿瘤及多种精神心理障碍的治疗^[22]，作用机制包括上调适应性免疫相关的途径^[23]_{。强化叶酸及维生素B1可以显著改善认知障碍}^[24]。静脉注射大剂量维生素C不仅直接杀伤肿瘤细胞，而且可以有效降低化疗不良反应，增强化疗效果，作用机制涉及多个方面，包括促氧化细胞毒性、抗肿瘤表观遗传调节、调节并增强免疫、逆转上皮向间充质转化、抑制缺氧、抑制致癌激酶信号转导等^[25]。

此外，免疫营养治疗能够调节免疫功能，降低手术并发症和术后感染风险。Khan A等^[26]的荟萃分析纳入了37个免疫营养研究，发现围手术期免疫营养治疗可以显著降低手术后并发症、感染性并发症、吻合口瘘、手术部位感染风险，缩短住院时间。Gianotti L等^[27]将305例体重丢失>10%的胃肠道肿瘤患者分为术前免疫营养、术后免疫营养及无营养干预组，发现三组手术后感染率分别为13.7%、15.8%及30.4%，住院时间分别为（11.6±4.7）d、（12.2±4.1）d及（14.0±7.7）d，术前和术后免疫营养显著改善了临床结局。Li J等^{[28]比较了免疫肠内营养与普通肠内营养对胃癌手术患者免疫功能的影响，发现CD8+T细胞、IgG、IgM、CD4+/CD8+及感染性并发症在免疫肠内营养组显著低于普通肠内营养组。}

5 营养治疗改善患者整体状况和生活质量

营养治疗在提高患者整体状况和生活质量方面扮演着至关重要的角色。

第一，营养治疗直接改善体能，帮助患者恢复体力，增加肌肉质量和力量，改善口腔健康，从而提高日常活动的能力，改善生活质量，提高整体健康水平^[29-32]。Yeung SSY等^[29]研究发现88例营养不良或存在营养不良风险的成年人，接受ONS治疗12周后的患者，体重、体质指数（body mass index，BMI）、中臂围、小腿围显著高于没有接受ONS治疗的患者。高蛋白营养显著减轻了肌肉丢失^[32]。EPA及DHA是特异性促炎症消退介质（specialized pro-resolving mediators，SPMs）的合成底物，大剂量EPA+DHA口服可以增加肌肉合成、减少肌肉蛋白质分解，从而维持肌肉量^[33]。

第二，营养治疗可减少感染，维持身体基本功能，改善患者整体状况。Yang PH等^[34]发现，营养治疗显著降低了老年患者出院6个月后肺炎再入院率，减少幅度高达77%。新加坡纵向老龄化研究（Singapore longitudinal aging study，SLAS）显示，在4~5年的随访期间，人群营养状况动态变化，与营养状况持续维持良好者相比，营养状况恶化者日常生活工具/基本活动（instrumental/basic activities of daily living，IADLs/ADLs）伤残事件、不良生活质量及死亡率增加，营养状况与共病发生率及其死亡风险密切相关，营养状况改善后，上述不良健康结局显著下降^[35-36]。

第三，通过解决营养不良，患者可经历更少的身体不适，如疲劳、体重下降和肌肉无力等，改善患者的心理健康，减少抑郁和焦虑的情绪，使他们感到更加健康和有活力^[37-38]。总的来说，改善营养状况可以在很大程度上提升患者的生活质量，使他们能够更加积极地参与日常活动和社会生活。Gomez G等^[37]给一组老年营养不良或风险患者实施营养改进活动（营养教育+ONS），60d后发现患者认知评分、情感障碍状态、体力活动能力、健康相关生活质量及自我报告生活质量均有显著改善。整个生命周期良好的营养状况是成功衰老及可持续发展的基石^[38]。

6 营养治疗节约医疗费用

营养治疗的卫生经济学效益已经得到有力证明，通过减少医疗资源的使用和降低医疗费用，为医疗保健系统带来经济效益。医院营养不良是医疗保健系统的一个隐藏的、未被正确认知的巨大消耗因素，而营养治疗是节约医疗费用、改善患者结局的有效途径^[39]。与普通配方相比，免疫营养配方节约医疗费用更加明显、30d再入院率更低^[40]。

美国120万住院患者研究显示：ONS可以缩短21.0%的住院时间、节约21.6%的医疗费用、减少2.3%的30d再入院^[41]。14326例配对慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者研究发现，ONS缩短了21.5%的住院时间、节约了12.5%的医疗费用、减少了13.1%的30d再入院率^[42]。美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）官方报告营养治疗每年为脓毒症、胃肠道肿瘤、院内感染、外科并发症及胰腺炎5种疾病患者节约5.8亿美元直接医疗费用^[43]。美国Puget Sound医疗集团1998—2004年的研究显示，营养治疗使糖尿病、心血管疾病患者住院医疗服务分别减少9.5%、8.6%，医生服务分别减少23.5%、16.9%，节约医疗费用27亿美元^[44]。胃肠道肿瘤患者是营养不良高分人群，营养治疗可以节约2.42亿美元医疗费用^[45]。

巴西公共系统医院研究显示，对营养不良或风险成年患者尽早实施ONS，可以产生显著的卫生经济学效益，每减少1d住院、每减少1个额外住院患者、每减少1次再入院和预防1个死亡的成本效益分别为节约92.24美元、544.59美元、1848.12美元和3698.92美元，并发现缩短住院时间对节约医疗费用贡献最大^[46]。

墨西哥研究显示，每1例入院后24~48h早期营养治疗患者30d平均医疗费用为3527美元，比标准治疗患者的6032美元节约了41.5%，医院相关费用减少23.8%、30d再入院费用减少66.4%、营养不良相关性感染减少1348美元，考虑到墨西哥每年有322万例住院患者存在营养不良或风险，由此推算实施营养治疗每年可以节约81亿美元、32.1%的总医疗保健支出^[47]。

6 小结和展望

营养治疗通过能量和多种营养素的补充，为机体提供充足的养分，增强自身的免疫力和抵抗力，增强机体修复能力，能够为患者缩短住院时间，减少并发症，提高疾病的治愈率，降低死亡率，加快机体损伤修复，同时营养治疗可以作为其他治疗手段的良好辅助工具，滋养机体本源。不仅如此，营养治疗应该作为临床的一线治疗手段，因为它不仅能够作为一种治疗手段，还可以带来经济受益，减少医疗费用支出，缓解医疗经济压力。总之，营养治疗是患者的一线治疗、基础治疗。

致谢：刘通、谢海伦、刘宸安、胡春雷、刘小悦五位博士在文稿写作过程中提供的帮助。