技术前沿 | 术中放疗在侵袭性纤维瘤切除手术中的操作介绍

术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT）指对于一些术中不能达到根治切除、不能获得理想的切除边界或术中可能残存有微小病灶不易发现的肿瘤，术中即刻进行靶区域单次大剂量照射，对瘤区残存病灶、肿瘤毗邻区域直视下精准照射，可以达到降低局部复发率、提高生存率的目的。 IORT适用于肿瘤累及重要神经、血管等，导致无法彻底切除肿瘤、肉眼可见肿瘤残留的患者，以及肿瘤与周边组织、脏器粘连较重，切除范围不足，无法达到安全切缘的患者。

2.1   操作流程

１）术前评估 ，完善MRI、CT等影像学检查，评估肿瘤与知名血管、神经、重要脏器的毗邻关系； ２）设计手术切除范围，与放疗医师及物理师沟通，设计放疗方案，选择适宜施用器并计算放疗剂量； ３）进行手术，切除肿瘤后再次评估，依据术中具体情况调整施用器类型及大小、放疗剂量等，实施术中放疗。

2.2   临床病例

患者女性，57岁，2022年2月因左前臂肿物外院行左前臂肿物切除术，术后病理示侵袭性纤维瘤，2022年9月术区再次出现肿物，MRI示左前臂尺桡骨间异常信号肿物影，范围约4.6 cm×2.7 cm×1.4 cm。经过评估，肿物位于前臂尺桡骨间，肿瘤侵及骨膜，与正中神经毗邻（图1），若进行术后常规外照射，则必然损伤正中神经。因此，制定了左前臂侵袭性纤维瘤切除＋术中放疗的治疗方案，术中剥离并保护正中神经，切除部分骨膜（图2），将4 cm球形施用器置于术区，将周边皮肤及正中神经牵拉至放疗区域以外并用盐水纱布覆盖保护，进行术中放疗。术中放疗设备（购自德国Zeiss公司），Intrabeam术中放疗系统（型号“The INTRABEAM® 600 System”），放射源为低能X线，术中放疗在有防护的专用手术室进行，剂量20 Gy（图3），剂量曲线如图4。术后病理证实侵袭性纤维瘤复发，术后每3个月复查至今，术后19个月未见肿瘤复发，且患者左手活动、感觉良好，无麻木等。

相较于外照射，术中放疗具有很多优势：术中充分暴露，精确设定照射区域，手术与放疗无缝连接，有效降低局部复发率；保证靶区剂量的同时，降低对周围正常组织的损伤；术中单次大剂量照射，其生物效应是常规外照射的1.5～2.5倍，使患者获得高的治疗增益比；联合术后立体定向放射治疗或调强放射治疗（SBRT/IMRT），有效减少术后放疗时间，缩短患者住院时间。在切缘阳性的情况下，相较于术后单纯外照射，近距离放疗与术后外照射联合可以实现更好的疾病控制，降低复发率，近距离放射治疗已被用作降低局部复发风险的辅助治疗策略[1]。本中心目前已完成软组织肉瘤术中放疗200余例，达到国内领先水平，取得了良好的疗效，相关随访、数据分析工作正在进行。

对于部分交界性肿瘤，如侵袭性纤维瘤，手术切除是最佳治疗方法，但很大一部分患者在术后易复发，复发率从30%至40%不等[2]，补充外照射可使局部控制率达到75%～80%。将IORT用于治疗侵袭性纤维瘤病患者是可行的，放疗不良反应低，即使对于肉眼残留的患者也能产生良好的局部控制率[3]。