胰腺癌术后常见并发症及处理

近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显的上升趋势。国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。本文所述胰腺癌均特指胰腺导管腺癌。

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术(如腹腔镜技术、机器人等)的发展，局部治疗手段(如立体定向放射治疗、纳米刀消融治疗、粒子源植入等)以及抗肿瘤药物(如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等)的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。

胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。 然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。

一、胰腺癌术后并发症的处理

1. 术后出血

术后出血在手术后24 h以内为急性出血，超过24 h为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。ISGPS确立了术后出血的临床分期系统，将术后出血分为A期、B期和C期。

① 腹腔出血： 主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血停止的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落所致；凝血机制障碍也是术中出血的原因之一。主要预防的方法是手术中严密止血，关腹前仔细检查，重要血管缝扎，术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视，少量出血可药物治疗、输血等保守治疗；短时间大量失血，导致失血性休克时，应尽快手术止血。

② 消化道出血： 应激性溃疡出血，多发生在手术后3 d以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况，尽量减轻手术和麻醉的打击，治疗以保守治疗为主，应用止血药物，生长抑素、质子泵抑制剂等药物治疗，留置胃肠减压装置，经胃管注入8 mg/dL冰正肾上腺素盐水，还可经胃镜止血，血管造影栓塞。如经保守无效者，可手术治疗。

2. 胰瘘

根据2016年版ISGPS标准，胰瘘的诊断需满足以下条件：术后第3天或以后引流液的淀粉酶数值达正常上限的3倍以上，同时产生了一定的临床影响，需积极临床治疗。原2005版的A级胰瘘变更为生化瘘，非术后胰瘘，与临床进程无关。B级胰瘘的诊断需要和临床相关并影响术后进程，包括：持续引流3周以上；出现临床相关胰瘘治疗措施的改变；使用经皮或内镜穿刺引流；采取针对出血的血管造影介入治疗；发生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰瘘感染等原因发生单个或者多个器官功能障碍，胰瘘分级由B级调整为C级。胰瘘的处理包括适当禁食，有效且充分引流，控制感染，营养支持，抑酸、抑酶等。如出现腹腔出血可考虑介入栓塞止血。手术治疗主要适于引流不畅、伴有严重腹腔感染或发生大出血的胰瘘患者。

3. 胃排空障碍

①胃排空障碍目前尚无统一的标准，常用的诊断标准为经检查证实胃流出道无梗阻；胃液＞800 mL/d，超过10 d；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃轻瘫的基础疾病；未使用影响平滑肌收缩药物。

②诊断主要根据病史、症状、体征、消化道造影、胃镜等检查。③胃排空障碍的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾患和营养代谢的紊乱。传统中医药治疗对促进胃肠道功能恢复，缩短胃排空恢复时间具有良好效果。

4. 其他并发症还有腹腔感染、胆瘘、乳糜漏以及术后远期并发症等。

二、其他术前术后的注意事项

1. 根治性手术切除指证

2. 手术方式

3. 胰腺切除后残端吻合技术

胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏，胰肠吻合是常用的吻合方式，胰肠吻合有多种吻合方式，应选择恰当的吻合方式，减少胰漏的发生。

4. 围手术期药物管理

开腹大手术患者，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5~7 d，并持续到手术后7 d或患者经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸3类底物。单独添加上述3类营养物中的任1种或2种，其作用需要进一步研究。首选口服肠内营养支持。

中度营养不良计划实施大手术患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1~2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7 d以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量1周以上的患者，应给予术后营养治疗。

引文本文：国家卫生健康委办公厅. 胰腺癌诊疗指南(2022年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(5): 1006-1015. DOI:  10.3969/j.issn.1001-5256.2022.05.007.