个案管理师｜如何管理肺癌化疗引发的恶心？
近年来，随着人口老龄化进程的加剧及吸烟人口数量的持续增高，肺癌已成为我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。化疗作为治疗肺癌的重要手段，其诱发的恶心呕吐却是影响患者化疗依从性的重要因素。
个案管理师作为肿瘤患者全病程诊疗“大管家”，需从多学科角度入手解决肺癌患者化疗后出现的恶心等消化道症状，本文将从 工作路径 、 工作内容 和 评价指标 三方面揭示个案管理师在化疗过程中的重要作用和干预措施。
自肺癌患者拟接受化学治疗开始，即由个案管理师以“一对一”的服务模式为患者及其家属提供专业化、个体化服务。将肺癌患者第一次化疗前、第二次化疗前、第三次化疗前、第四次化疗前作为关键干预时间节点，开展消化道症状群护理干预工作。
图1 个案管理师干预肺癌化疗相关消化道症状工作路径
个案管理师需通过4个化疗周期的干预方案来帮助患者消解恶心等消化道症状群。随着化疗的深入，每个化疗周期干预内容侧重点也各不相同。
心理压力和焦虑恐惧情绪更容易诱发恶心，个案管理师需与患者充分沟通，使其了解不同的化疗药物、化疗方案、化疗剂量引起恶心、呕吐的程度不同。
女性、有晕动症或早孕反应史、焦虑症、既往有化疗引起恶心呕吐史等患者的自身因素也会增加恶心呕吐的风险，个案管理师需与医生沟通，制订个体化止吐方案。
告知患者恶心发生的可能性及恶心相关知识，让患者做好充分的心理准备，积极配合治疗。
饮食指导：建议患者进食高蛋白、高热量、高维生素、富含营养的食品（如蛋类、肉类、鱼类、蔬菜等），避免暴饮暴食，化疗前2h不要进食不易消化的肉类和油腻性食物。
中药方剂：协助中医根据患者证型开具不同的扶正中药汤剂，如生化固本汤加减方、健脾益肾法、扶正固本中药加瘦肉煲汤等，均对化疗导致恶心呕吐有一定预防作用。
居家护理措施：化疗导致的恶心呕吐可能会引起并发症（如呕吐物误吸、呕血、代谢性碱中毒、高血压、心脏病等），需向患者及其家属进行必要的家庭护理和治疗措施培训。
生活方式：告知患者定时开窗通风，避免直接接触正在烹调的食物或进食人员，尽量减少食物气味的直接刺激；可在房间内放置柠檬、橘皮等具有清新气味的水果缓解恶心。
保持与患者线上联络，以患者能够理解的方式解答其疑问，确保患者正确理解，保证沟通的有效性。
饮食指导：指导患者化疗期间选择清淡、易消化饮食，给予高蛋白、高热量食物，以优质蛋白为主。以固体食物为主，尽可能减少吃饭时液体的摄入量。
运动指导：指导患者治疗期间进行低强度、短时间的运动，如慢走，平地骑车、瑜伽等。同时佐以旋转摩腹及拇指按揉中脘、关元、梁门等穴位，按压双侧足三里，以减少恶心的发生。
告知患者预期性恶心呕吐相关知识：预期性恶心呕吐与前次化疗导致的严重恶心呕吐在患者的大脑中形成条件反射有关，前几次化疗后恶心呕吐得越重，越容易发生预期性恶心呕吐。严重的预期性恶心呕吐会导致化疗中止，常规止吐药物效果不好，需辅以精神科药物或心理治疗。
与患者探讨并制订个体化恶心症状管理目标和行为，强化患者管理恶心的信念。
冥想放松疗法：在沙发上坐好后，随着音乐响起，慢慢吸气感受空气流入身体，再慢慢地吐气；将注意力放在身体的某个部位，慢慢放松全身，全程约40 min。
家庭支持：与家庭成员沟通，要求帮助患者转移注意力，督促患者行缓解恶心呕吐方法，在患者面前保持情绪稳定，给予鼓励支持。
渐进式肌肉放松：化疗后需持续5d，每天1次，每次20min。闭上眼睛，感受全身放松；吸气时紧绷肌肉约5s；吐气时缓缓地放松15s，从中体会紧绷与松弛时的差异，每个部位做2次。
了解患者对于化疗引起恶心症状管理知识的掌握程度，如恶心的预防、饮食疗法、运动疗法等，针对不足之处予以指导。
与患者交谈前2个周期化疗后恶心对其日常生活、工作的影响，加强对恶心症状的认识。
通过微信及线上会议等与患者积极沟通，指导其评估恶心的严重程度。
再次了解患者对于化疗引起恶心症状管理知识的掌握程度，如恶心的预防、饮食疗法、运动疗法等，针对不足之处，予以再次指导。
肯定患者的努力，鼓励家属继续支持及陪伴，强化患者管理恶心的信念。
告知患者心理因素会诱发化疗后恶心，要重视情志调节，放松身心，独立守神，这样有助于气血调畅，减少胃肠道反应。
选择听舒缓的古典音乐、与家人公园散步等方式放松身心。
采用安德森症状评估（MDASI）量表肺癌特异性模块测量，选取MDASI量表第1部分评估消化道症状群的3个症状（恶心、呕吐、食欲下降）在过去的24 h内严重程度。每项评分为0~10分，0分说明“无症状或无干扰”，10分说明“能想象的最严重的程度或完全干扰”，总分为0～190分。条目得分越高，表明该症状越严重。
（1）健康状况调查简表（SF-36）：该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度，36个条目。每个维度为0～100分，分数越高，说明患者生活质量越好。
（2）恶心生活功能指数量表（FLIE）：该量表共包含恶心、呕吐两个维度，各维度条目共有9个，评分方法为Likert 7级评分法，分数越高，表明对患者生活质量造成的影响影响越小。总分≥108分提示对患者生活未造成影响，总分＜108分表明对患者生活造成影响。
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华中科技大学同济医学院附属同济医院 胸部肿瘤科主任
中国抗癌协会个案管理专业委员会 副主任委员
中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会 副主任委员
湖北省免疫学会肿瘤精准治疗专业委员会 主任委员
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