《柳叶刀》乳腺癌委员会重大报告

          《柳叶刀》乳腺癌委员会是多元化、多学科的国际组织，共同致力于改善全部乳腺癌患者或有乳腺癌风险者的生活。该委员会为提高乳腺癌预防、诊断和治疗水平，缩小国家之间和国家内部存在的公平差距，于2021年7月召开全体会议。在随后的2年时间里，该委员会集思广益、查阅文献，为提供新数据的专门试点研究获得资金，并编写委员会报告，以减少乳腺癌对社会的影响。2024年4月15日，国际四大医学期刊之首、创刊201周年的英国《柳叶刀》正刊在线发表《柳叶刀》乳腺癌委员会重大报告，全文洋洋洒洒长达55页，参考文献多达494篇，作者来自英国、美国、巴西、葡萄牙、澳大利亚、墨西哥、德国、法国、肯尼亚、牙买加。该报告指出，虽然过去30多年来乳腺癌研究和治疗已经取得巨大进步，一些高收入国家的乳腺癌死亡率降低超过40%，但是严重的不平等现象依然存在，许多人群被系统性地抛在后面、被忽视，甚至被遗忘。截至2020年末，5年内确诊乳腺癌的带病生存女性有7800万，同期有68.5万名女性死于乳腺癌，她们与身体症状、情感绝望和经济负担相关的巨大不平等和痛苦往往秘而不宣，未获妥善处理。《柳叶刀》乳腺癌委员会的工作重点关注关键人群，例如晚期乳腺癌人群，并确定了乳腺癌的隐性成本和相关痛苦如何巨大、多样且影响深远。乳腺癌的隐性成本和相关痛苦涉及经济、身体、心理、情感和社会多个方面，对患者、家庭和社会都有诸多影响，但并未得到充分评估，被政策制定者和社会所忽视。该报告估计，2040年全球乳腺癌新发病例将从2020年的230万例升至300万例以上，死亡人数将达到100万。而在全球范围内，国家之间、国家内部癌症预防和护理的不平等现象将无可挽回地扩大，因此需要国际合作，将乳腺癌预防和护理视为一项人权。同时发表的评论文章指出，来自各大洲不同国家的证据表明，少数民族和族裔群体癌症分期更为晚期，生物亚型更具攻击性，生存率更低。在某些地方，少数民族被隔离，限制她们获取健康信息和医疗保护资源。例如有报道显示，英国少数民族群体对乳腺癌症状认识较低，获取医疗保健服务障碍更大，其中许多人生活在最贫困的地区。该报告指出，过去10多年来，晚期乳腺癌的治疗效果已显著改善。在推荐疗法可及的地区，涵盖大约85%晚期乳腺癌的两种亚型（HER2阳性雌激素受体阳性或HER2阴性）患者中位总生存已达5年。如今，有些晚期乳腺癌患者可生存10年以上。该报告对382位专业医护人员（其中70%为肿瘤医师，50%以上从事乳腺癌临床工作）进行调查，发现有55%的专业人士认为晚期乳腺癌的特定亚型有治愈可能，75%的专业人士认为晚期乳腺癌将成为慢性疾病。不过，该报告作者表示，公众、政策制定者，甚至医护专业人员对晚期乳腺癌的了解仍然很少，有些患者感觉自己被抛弃，这种被忽视、被遗忘的感觉，意味着她们不太可能寻求帮助，或参与能够帮助她们的研究。报告指出，虽然早期乳腺癌有20%～30%会复发，但是大多数国家的癌症登记中心通常不会记录复发情况。因此，晚期乳腺癌的确切患者人数并不清楚。该报告主张，至少应有70%的全球癌症登记中心记录癌症分期和复发情况。促进包容晚期乳腺癌患者的举措也至关重要，如果修订劳动力市场法律，允许她们更灵活地安排工作。葡萄牙对该国因晚期乳腺癌而失业所致的生产力成本进行量化，估计2019年该国共有2151例工作年龄女性晚期乳腺癌患者，2019～2021年生产力成本损失共计2867万6754欧元，失业补贴和残疾抚恤金大约346万8866欧元，总成本超过3200万欧元。如果允许这些女性继续工作，将给财政增加1195万1048欧元的负担，但是生产力成本损失减少1433万8377欧元，最终可节省近250万欧元。 该报告指出，乳腺癌的成本不止包括身体和经济成本，还包括心理和社会成本，总体十分高昂。然而，人们对此认识并不充分，许多成本目前在全球健康指标中并未得到体现。《柳叶刀》乳腺癌委员会在英国对606例乳腺癌患者及其医护照料者进行问卷调查，几乎全部提到乳腺癌相关生理或心理问题。其中有些接受化疗之后就失去工作，有些很久后才鼓起勇气寻求性功能障碍方面的帮助。20%的早期乳腺癌患者和25%的晚期乳腺癌患者表示难以支付前往治疗的交通费用，27%的早期乳腺癌患者和35%的晚期乳腺癌患者表示面临经济问题。该问卷调查表明，即便医疗保健系统免费的国家，乳腺癌患者也会面临隐性成本。在缺乏可负担医疗保健设施的国家，患者更普遍、更高昂地承受这些成本，往往最终导致灾难性医疗支出、陷入贫困。该报告主张开发新的工具和指标，以反映乳腺癌相关诸多成本，这种评估应该指导政策制定者投资乳腺癌预防、早期检测、具有成本效益的治疗、最佳管理、经济保护以及其他可减轻痛苦的干预措施。该报告主张改进早期检测计划：首先努力促进诊断时机向前推进，达到至少60%乳腺浸润癌确诊时处于早期（1期或2期）。既往研究表明，与患者进行更好的沟通，可以改善患者的生活质量、决策能力、身体形象，甚至治疗依从性，最终对患者的带病生存产生积极影响。因此报告指出，所有国家应让全体医护人员接受沟通技巧培训，并在乳腺癌临床研究的各个阶段引入患者参与，涉及从概念到向临床实践转化的各个阶段。高收入国家有多达四分之一的乳腺癌可以通过调整风险因素进行预防。该报告提出，开展教育和提高认知对预防乳腺癌固然重要，但是大胆改变政策以及最大限度地减少人群暴露于可干预的风险因素（包括超重肥胖、吸烟饮酒、缺乏运动、拒绝哺乳、服用激素）对于降低癌症发病率至关重要。系统识别乳腺癌高风险人群也十分重要，这能保证她们公平地获取个体化预防策略，包括有助于许多女性获得预防乳腺癌的廉价而有效药物。

         可惜，该报告的乳腺癌数据来自世界卫生组织下属国际癌症研究机构于2020年12月17日公布的2020年全球癌症统计数据，当时乳腺癌超越肺癌成为全球第一大癌症。该机构已于2024年2月1日公布2022年全球癌症统计数据，肺癌重新超越乳腺癌成为全球第一大癌症。2个多月来，世界各地的乳腺癌研究生都在忙着为此更新毕业论文，而《柳叶刀》乳腺癌委员会此时抛出2020年数据分析，虽然2年之间数据变化不会太大，但是总让人感觉：舟已行矣，而剑不行，求剑若此，不亦惑乎？

           而且，虽然中国2022年乳腺癌新发和死亡病例估计已达35.7万和7.5万，分别占全球的15.55%和11.26%，远远超过北美全部国家乳腺癌新发或死亡病例总数，但是无论《柳叶刀》乳腺癌委员会还是该报告作者名单，都找不到中国专家，也找不到印度专家，这可能本身就存在严重的不平等现象。 此外，该报告有一处引用来自中国的HER2阳性乳腺癌患者观察研究数据，声称27%的中国晚期乳腺癌患者根本未接受曲妥珠单抗治疗。该研究发表于2017年，对2010～2015年中国东部13家医院进行回顾分析，当时曲妥珠单抗尚未进入医保，每支440毫克单价高达24500元。2020年，进口曲妥珠单抗以每支440毫克单价5500元进入医保，如按医保报销70%的比例计算，单价为2181元。国产曲妥珠单抗同样也进入医保，每支150毫克单价1688元，3支450毫克价格5064元，接近进口曲妥珠单抗单价。进口曲妥珠单抗皮下制剂每支600毫克单价更是降至4800元。2021年2月25日，全国脱贫攻坚总结表彰大会已经庄严宣布：中国脱贫攻坚战取得了全面胜利，现行标准下9899万农村贫困人口全部脱贫，832个贫困县全部摘帽，12.8万个贫困村全部出列，区域性整体贫困得到解决。2024年，国家统计局数据显示，2023年全国居民人均可支配收入已达39218元。 因此，该委员会报告虽然为全球卫生界如何更好地应对乳腺癌所面临的紧迫挑战提供了前瞻建议和路线图，但是时效性和代表性不足，中国乳腺癌专家仍然需要用更多大样本、高质量的最新数据扩大国际话语权。