JOH丨HCC患者的肝移植策略，“等一等”可行吗？

为了最大限度地提高疗效和预防过早肝移植（LT），法国于2015年对等待期接受切除或热消融治疗的单一HCC患者采用延迟肝移植策略（DS），延迟LT直至复发。近日，发表于Journal of Hepatology的一项研究评估了DS是否会影响HCC患者LT前后的预后。

研究方法

研究人员对2015年至2018年法国HCC患者进行了研究。从国家LT数据库中提取数据，确定2025例患者，并将其分为6组：DS组、非治疗组（NC）、无治疗组（NT）、无延迟策略组（NDS）、多发性结节组（MN）、T1 HCC患者组（T1）。比较了LT前18个月死亡、疾病进展而不能移植或LT前肿瘤进展、LT后5年HCC复发率和LT后的生存率。

研究结果

研究纳入1766名男性（87.2%）和259名女性（12.8%），中位年龄为61岁。在研究期间，DS组有341名患者（16.8%），NC组有879名患者（43.4%），NT组有346名患者（17.1%），NDS组有74名患者（3.7%），MN组有238名患者（11.8%），T1组有147名患者（7.3%）。

DS组中位等待时间为910d。与其他组相比，接受LT前的退出概率在DS组中显著较低（13% vs 19%，p=0.0043），而在T1组中显著较高（25.4%，p=0.05）。

MN组LT后HCC复发率显著高于对照组（19.6%，p=0.019），各组间肝移植后5年生存率无差异，DS组为74%（p=0.22）。

研究结论

DELTA HCC研究表明，在LT前后，DS对患者的预后没有负面影响，并且有可能将有限的器官重新分配给更迫切需要LT的患者。T1患者的高退出风险似乎与基于MELD的评分未能充分服务于该亚组有关，呼吁修订器官分配规则。

研究思考

DELTA HCC研究得出几个重要的发现：

首先，在研究期间，16.8%的HCC患者进入延迟策略，另有3.7%（NDS）被确定为潜在的DS候选人，这表明几乎五分之一的HCC患者可以进入这种延迟移植的方法，当然，其前提是证明它对患者无害。

其次，与其他患者相比，进入DS的患者总体上因死亡、肿瘤进展或过于严重而无法LT（主要终点）而退出等候名单的风险较低（13% vs 19%），特别是与接受局部治疗的患者（NC组）相比。此外，研究发现肿瘤<3cm、治疗完全缓解、治疗后AFP<20ng/mL的DS患者亚组的退出风险更低，1年、2年和3年的退出风险分别为4.55%、8.24%和12.05%。因此，与其他组相比，DS组的LT概率较低，从而证实了DS在移植肝脏节约方面的潜力。

对于LT的预后，DS组总体5年生存率（74%）不低于对照组，HCC复发率（13%）不高于对照组。这些结果表明，延迟LT不会对移植前后的结果产生负面影响，并为更适当地使用移植肝脏提供了机会。

DELTA HCC研究的结果与UCSF小组最初提出的消融-切除-等待策略一致。UCSF小组确定了一个肿瘤特征良好的亚组患者，包括单个肿瘤2-3cm，AFP <20ng/mL，对治疗完全有效。在这些患者中，1年和2年的退出率分别为1.3%和1.6%，从而支持在达到这些标准后推迟肝移植的概念。在DELTA HCC研究中，根据相同标准选择的患者也观察到类似数据。

研究中另外两个观察结果值得关注：

1）T1 HCC患者退出等待名单风险显著增加（18个月时25.4%）。

2）多发性肿瘤行切除或热消融治疗的患者，HCC复发风险较高（19.6%）。

仔细分析本研究T1患者的特征，这些患者具有较高的MELD（MELD中位数得分为13）和Child Pugh评分，列入LT候补名单是合理的，死亡是导致退出候补名单的主要原因。可以假设，这些T1患者被列入名单是因为不可切除或不可消融，但当前的分配系统对其并不公平。考虑到该人群的5年生存率可达到81%，迫切需要修订MELD评分中等的T1患者的肝脏分配规则。

多发性肿瘤行切除或热消融治疗的患者LT后复发率较高，这表明与TACE治疗的患者相比，这些患者可能具有更强的肿瘤侵袭性，或者等待LT时选择的治疗方式与LT复发相关。这两个结果强调了定期评估和审计器官分配战略的重要性。

总之，DELTA HCC研究表明，与EASL和BCLC的建议一致，建议在不可切除的HCC中考虑LT，在接受单一HCC治疗的患者中采用延迟策略不会对LT前后的结果产生负面影响。这种策略避免了约20%的HCC患者过早进行移植。目前的结果不支持将DS扩展到接受切除或热消融治疗的多发结节患者作为桥接治疗。此外，在T1 HCC患者中观察到的结果需要修订当前的肝脏分配规则，以尽量减少该亚组的退出。

文献索引：Lamarque C, Segaux L, Bachellier P, et al. Evaluation of a delayed liver transplantation strategy for patients with HCC receiving bridging therapy: the DELTA-HCC study[J]. Journal of Hepatology, 2024.